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施設情報
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施設区分
医療機関コード
施設名称
施設名称カナ
施設正式名称
郵便番号 ハイフン(-)区切り、3桁または7桁
都道府県
市区郡
町村
番地
電話番号 ハイフン(-)区切り
FAX番号 ハイフン(-)区切り
代表者役職
代表者名 姓と名はスペース区切り
備考
管理者情報(拡張機能の場合は代表利用者)
役職
種別
氏名 姓と名はスペース区切り
カナ氏名 姓と名はスペース区切り
性別
生年月日 西暦または和暦、年月日は'/'または'.'または'-'区切り、元号:M,T,S,H
職種
資格情報   免許番号
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専門科
備考
連絡担当者(連絡窓口)
担当部署名
担当者名 姓と名はスペース区切り
電話番号 ハイフン(-)区切り
FAX番号 ハイフン(-)区切り
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準会員またはその他利用者
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申込情報
施設基本情報
利用機能
 グループ名( )
施設区分
医療機関コード
施設名称
施設名称カナ
施設正式名称
郵便番号
都道府県
市区郡
町村
番地
電話番号
FAX番号
代表者役職
代表者名
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管理者情報(拡張機能の場合は代表利用者)
役職
種別
氏名
カナ氏名
性別
生年月日
職種
資格情報   免許番号 ( )
職員ID
メールアドレス
専門科
備考
連絡担当者(連絡窓口)
担当部署名
担当者名
電話番号
FAX番号
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準会員またはその他利用者
氏名 カナ氏名 性別 生年月日 職種 職員ID 医療資格 免許番号 専門科 メールアドレス 備考